기술&시장동향

전문가기고 [지현배] PD-1 차단항체 이후의 항암제 개발

2017-12-273,308

PD-1 차단항체 이후의 항암제 개발

(지현배, 종양 면역학 전공, Ambrx)

PD-1/PD-L1 을 차단하는 항체를 이용한 항암면역요법은 다양한 암에서 기존의 chemotherapy 보다 효능과 부작용 면에서 우수하다는 것이 보고되어 왔다. 그러나 폐암의 경우 PD-1/PD-L1 inhibitors 의 전체적인 반응율 (overall response rate (ORR)이 15-20% 미만에 이르고 있다. 이러한 PD-1/PD-L1 inhibitors 를 이용한 치료적 효능의 한계성을 적절히 설명하는 현상은 종양 미세환경에서 형성된 면역억제 기작들로 제시되어왔다. 즉 이러한 면역 억제 기작들을 이해하고 그 방안을 제시하는 것은 PD-1 차단항체 이후의 새로운 항암제 개발을 위한 근간을 형성하는데 중요할 것으로 보인다.

종양 세포를 제거하는데 핵심적인 종양 항원에 특정한 T세포의 수와 기능을 기준으로 볼 때, 면역억제 기작은 대체로 2 가지 정도로 분류되는 환자들에서 관찰되고 있다. 첫번째 그룹은 종양 항원에 특정한 T 세포를 충분히 생산하지 못하는 환자들이다. 두번째 그룹은 종양 항원에 특정한 T 세포는 생산되지만 종양으로 침투하지 못하거나 종양으로 침투하더라도 종양 미세환경내에서 형성된 다양한 면역 억제 기작들에 의해 T 세포들이 제대로 역할을 하지 못하는 경우이다. 이러한 경우에는 1) regulatory T cells (Tregs), myeloid-derived suppressor cells (MDSCs) 와 tumor-associated macrophages(TAMs) 및 cancer-associated fibroblasts (CAFs) 같은 면역 억제적인 세포들, 2) PD-1, CTLA-4, LAG3, TIM3, BTLA 와 같이 T 세포의 증식이나 기능을 음성적으로 조절하는 immune checkpoint receptors, 3) adenosine A2AR, adenosine, IDO, arginase, transforming growth factor (TGF)-β 같은 T 세포에 영향을 주는 신진대사물질들과 면역억제 사이토카인을 포함하는 다양한 요소들이 종양 미세환경의 면역관용을 유도하는데 관여한다.

종양 미세환경에서 유도되는 면역관용은 항암 약물의 효능, 저항성 및 종양의 재발과 밀접한 관계를 갖고 있다. PD-1/PD-L1 inhibitors 도 그 예외는 아니기 때문에 종양 미세환경에서 발생되는 면역 관용을 이해하는 것은 PD-1/PD-L1 의 효능을 높이기 위한 새로운 약물과 병합 치료법 개발로 이어질 수 있는 근간이 되고 있다. 본 기고문에서는 이러한 종양 미세환경에서 형성된 면역 억제 현상에 대한 이해를 바탕으로 위에서 언급한 문제들을 극복하기 위한 전략에 대해 다음과 같이 기술하고자 한다.

  1. 종양 항원을 인지하는 T세포의 수를 증가시키는 전략

종양을 제거하는 최종 과정에서 가장 핵심적인 면역 세포는 종양 항원을 인지하는 CD8+ T 세포의 수를 증가시키는 것이다. 따라서 종양 항원을 인지하는 CD8+ T 세포를 증가시키는 방법들을 살펴보고 이를 어떻게 항종양 면역 세포치료 개발에 활용할 수 있는 지를 살펴보고자 한다.

1-1. CTLA-4 inhibitor 와 TNFRS 자극제를 이용한 전략

우선 효과적인 면역 치료를 위한 첫 번째 전략은 T 세포의 증식을 조절하는 수용체를 통해 종양 항원을 인지하는 T 세포의 수를 증가시키는 것이다. 이들 수용체들은 2 가지 종류로 분류할 수 있다. 첫 번째 종류는 Immune checkpoint receptors (ICRs)로서 T 세포의 증식을 방해하는 수용체이고 두 번째 종류는 TNF receptor superfamily (TNFRS)로서 T 세포의 증식을 촉진시키는 수용체이다. 종양 배수 림프절 (tumor draining lymph nodes, TDLNs) 에서 종양에 특정한 항원을 통해 T cell receptor (TCR) 가 자극되면 T 세포는 ICRs 와 TNFRS 의 발현을 유도한다. 이때 ICRs 과 TNFRS는 활성화된 T 세포의 독성, 이동, 사이토카인 분비와 증식 능력을 조절하는데 관여한다. 이렇게 활성화된 T 세포들은 TDLNs 를 빠져나와 혈액을 통해 순환하게 되는데 이때 종양에서 분비되는 케모카인 (chemokine)을 인지하게 되면 종양으로 이동하게 된다. 따라서 종양 배수 림프절 (tumor draining lymph nodes, TDLNs)에서 T 세포의 증식에 관여하는 ICRs 과 TNFRS 의 종류를 동정하고 그 작용을 이해하는 것은 종양 항원에 특정한 T 세포 증식을 유도하는 전략을 만드는데 중요하다. 예를 들어 PD-1 과는 달리 CTLA-4 는 종양 미세환경이 아닌 종양 배수 림프절에서 T 세포의 증식과 기능을 조절한다. CTLA-4 는 종양 항원을 인지하는 T 세포 수의 증식을 제한하는 중요한 immune checkpoint receptor (ICR) 이다. CTLA-4 inhibitor 인 ipilimumab 으로 치료 받은 흑색종 환자에서 종양 항원에 특정한 T 세포는 치료받기 전보다 이후 혈액에서 높게 발견된다(1). 즉 TDLNs 에서 ipilimumab의 차단 효과로 활성화된 종양 항원에 특정한 T 세포의 수가 증가하여 혈액으로 빠져 나온 결과이다. 또한 ipilimumab에 임상적으로 반응이 좋은 환자들은 그렇지 않은 환자에 비해 혈액에서 종양 항원에 특정한 T 세포의 빈도가 더 높았다. Ipilimumab 에 의해 증가된 종양 항원에 특정한 T 세포들이 종양 미세환경에 침투하게 되면 PD-1/PD-L1 상호작용에 의해 그 기능들이 방해를 받게 된다. 따라서 이러한 현상은 CTLA-4 와 PD-1/PD-L1 inhibitors 의 병합치료의 시너지 효과를 이해할 수 있는 면역학적인 근간이 된다.

1.2. 종양에 특정한 항원 백신을 통한 전략

종양 항원에 특정한 T세포의 수를 늘이는 또 다른 방법들 중 하나는 종양에서 선별적으로 또는 과다하게 발현되는 항원을 백신으로 사용하는 방법이다. 몇 가지 종양 항원은 현재 종양을 치료하는 백신으로 임상에서 시도되고 있어 그 효능에 대한 관심이 집중되고 있다. 예를 들어 Melanoma-associated antigen 3 (MAGE-A3) 단백질은 종양에 선별적으로 발현되는 것으로 알려져 있고 초기 단계의 non–small cell lung cancer (NSCLC) 환자들의 약 35% 에서 발현되는 것으로 알려져 있다. MAGE-3 단백질과 adjuvant AS02B 를 사용하는 경우 항원에 특정한 antibodies, CD8+와 CD4+ T 세포들을 유도하는데 성공적이었다(2). 그러나 NSCLC 환자를 대상으로 한 임상 3 상에서 1 차적인 목표였던 치료받은 환자들의 무병생존 중간값(median disease-free survival)이 컨트롤과 비교할 때 통계학적으로 미미했다 (60.5 vs. 57.9 개월). 암백신 개발을 위해 임상에서 연구되고 있는 또 다른 단백질인 mucin MUC1 도NSCLC 환자들을 대상으로 한 임상 3 상에서 컨트롤에 비해 그 효능이 뛰어나지 못했다(overall survival, 25.6 vs. 22.3 개월) (3). 이외에 종양에 특정하게 발현되는 단백질에서 유래된 면역 자극적인 펩타이드를 사용하는 방법도 큰 성과를 거두지 못하고 있는 실정이다. 이러한 다양한 임상에서 암백신의 실패는 암백신에 의해 유도된 T 세포들이 CTLA-4 와 PD-1 같은 immune checkpoint receptors(ICRs)의 발현을 통해 T 세포의 기능이 억제되기 때문에 백신의 효능이 낮아진다는 설명이다. 따라서 암백신들과 ICRs 차단항체들과의 병합치료가 이러한 낮은 효능을 극복할 수 있는 대안으로 제시되고 있어 향후 그 효능에 대한 결과가 기대되고 있다.

최근들어 개인 맞춤형 백신의 개념으로 ‘neoantigen’ 백신 개발이 활발히 진행되고 있다. Neoantigen 은 우선 환자의 종양을 next generation sequencing 을 통해 전체 지놈분석으로 돌연변이 부위를 찾아내고 이들 중 면역자극적인 부분을 선택한 후 백신으로 사용하는 방법이다(그림 1 참조). 최근에 발표된 2 개의 연구 결과에 따르면 neoantigens 백신을 PD-1 inhibitor 와 함께 사용할 경우 임상에서 뛰어난 효과가 있음을 보여주었다 (4-5). 예를 들어, 첫번째 논문에서는6 명의 흑색종 환자에서 얻어낸 종양의 유전자를 분석하여 돌연변이가 발생한 20 개의 단백질에서 면역 자극성의 neoantigens을 합성한 후 환자들에게 주사했다. 2 년 후 6 명의 환자들 중 4 명이 완치가 되었고 2 명은 재발이 되었다. 재발이 된 2 명의 환자에게 다시 PD-1 inhibitor 를 주사한 결과 모두 완치가 되는 놀라운 결과를 얻어냈다. 또 다른 연구에서는 13 명의 흑색종 환자에서 발견된 13 개의 돌연변이 단백질을 발현하는 RNA 로 환자들을 치료했다. 이들 중 8 명의 환자들이 치료 후 1 년 넘게 종양이 완전히 사라졌다. 나머지 5 명은 전이가 된 상태였고 이들 중 2 명은 종양의 크기가 감소했으며 1 명은 재발되었고 나머지 1 명은 PD-1 inhibitor 치료 후 완치되었다. 이 두 연구는 개인 맞춤형 암 백신으로서 neoantigens 의 잠재성을 보여주었다는데 그 의미가 있다. 특히 PD-1 inhibitor 와의 병합치료는 시너지 효과가 기대되고 있기 때문에 다양한 암 환자들을 대상으로 하는 임상연구가 앞으로 활발하게 진행될 것으로 전망되고 있다.

그림 1) 종양 neoantigens 을 기반으로 한 치료 백신 개발 전략. 첫째, 종양 돌연변이를 DNA 와 RNA 시퀀싱을 통해 종양과 정상조직에서 분석한다. 둘째, HLA-binding algorithms 을 통해 종양에 특정한 돌연변이 펩타이드를 선택한다. 셋째 neoORFs 와 misssense neoantigens 을 기반으로 한 펩타이드를 합성한다. 넷째 합성된 펩타이드를 immune adjuvant 와 함께 주사하고 immune checkpoint 차단항체와 병용 치료 한다. (Cancer Immunol Res. 2013 Jul 1 (1):11-5 참조)

  2.종양미세환경에서 면역억제 조건을 극복하는 전략

2-1. 다양한 immune checkpoint receptors (ICRs) 차단 항체

종양 세포, 면역세포와 종양 주위에 형성된 혈관세포들은ICRs 리간드를 발현하여 T 세포에서 발현된 ICRs 과의 상호작용을 통해 T 세포의 혈관통과를 막거나 종양을 제거하는 능력을 방해하는 기능을 갖고 있다. 또한 종양 미세환경에서는 만성 염증현상으로 인해 IFN-g 와 같은 다양한 염증성 사이토카인들이 분비되고 이로 인해 ICRs 리간드의 발현이 상승되어 있어 종양으로 들어온 T 세포의 증식과 작용을 방해한다. 예를 들어 종양 미세환경에서 염증반응으로 유도된 IFN-g 는 종양 세포에서 PD-L1 과 PD-L2의 발현을 효과적으로 상승시키는 기능을 갖고 있다. 또한 종양의 성장으로 인해 종양 밖에서 안으로 형성된 압력은 종양 미세환경의 다양한 면역 억제 물질들을 Tumor draining lymph nodes (TDLNs) 쪽으로 일정하게 흘러 들어가게 한다. 이때 TDLNs 으로 흘러 들어간 염증성 사이토카인들은 ICRs 리간드의 발현을 유도하여 종양 항원을 인지하는 T 세포의 증식이나 기능을 차단시킨다. 따라서 종양미세환경이나 TDLNs에서 발현되어 있는 ICRs 을 분석하는 것은 T 세포의 기능을 평가하고 적절한 치료법을 선택하는데 도움을 줄 수 있다. 흥미롭게도 두경부암 환자의 종양에서 ICRs 의 발현을 분석해 보면 환자마다 특정 ICR 발현의 패턴이 다른 것으로 보고 되었다 (6). 예를 들어 특정 환자는 PD-1 이 높고 TIGIT 은 매우 낮게 발현되어 있다. 이렇게 종양 미세환경에서 T 세포의 ICRs 을 분석하는 연구는 새로운 타겟을 찾거나 병합치료법을 개발할 때 매우 유익한 정보로 활용될 수 있다. 예를 들어 Cetuximab (anti-EGFR 항체)으로 치료받은 환자들의 종양을 분석해보면 치료 후 CTLA-4, PD-1, TIM-3 같은 ICRs 의 발현이 치료 전보다 높게 상승되어 있다(7). 이러한 결과를 바탕으로 Cetuximab 치료 후 CTLA-4 나 PD-1 inhibitor 와의 병합치료법을 임상에서 시행할 수 있는 면역학적인 근거를 마련할 수 있다. 인간 지놈 분석에 따르면 면역 세포의 작용을 억제하는 inhibitory receptors 는 약 100 가지 정도로 알려져 있어 이를 타겟으로 한 항체 개발이 현재 활발하게 진행되고 있다. 따라서 향후 ICRs 차단 항체의 치료는 각 개인의 종양 미세환경에서 발현된 ICRs의 패턴을 분석하여 적절한 차단 항체를 선택하는 개인 맞춤 치료시대가 도래할 것으로 예상된다.

2-2. Myeloid-derived suppressor cells (MDSCs)의 기능 차단

Myeloid-derived suppressor cells (MDSCs)는 종양 미세 환경에서 면역 억제를 유도하는 주요한 면역 세포로 잘 알려져 있다. MDSCs 는 T 세포의 생존을 방해하는 기작과 종양 세포의 증식 촉진, 항암 약물에 대한 저항성 유도, 암 전이와 신혈관형성 (angiogenesis)의 촉진을 유도하는 것으로 알려져 있다. 따라서 종양에 침투한 MDSCs 는 종양의 성장, 전이를 유도하여 암 환자의 빈약한 예후, 치료 약물의 낮은 효능 및 저항성과 암의 재발을 유도하는데 관여하는 것으로 알려져 있다. 따라서 MDSCs 는 면역 항암제의 타겟을 동정하는데 주요한 면역 억제 세포로 알려져 있다. 특별히 MDSCs 의 고유한 바이오마커의 동정, 이동 및 증식과 활성화 과정에 대한 연구들이 활발히 진행되고 있다. 현재까지 MDSCs 는 indoleamine 2,3-dioxygenase (IDO), arginase, nitric oxide synthase 를 통해 T 세포 기능을 억제하는 것으로 보고 되었다 (8). 따라서 이러한 MDSCs 에서 발현되고 있는 면역 억제에 관여하는 단백질에 대한 inhibitors 와 PD-1/PD-L1 inhibitors 와의  병용치료법 개발이 임상시도를 통해 집중적으로 평가되고 있다. 한 예로 MDSCs 의 성숙과 종양으로의 이동은colony stimulating factor-1 receptor (CSF-1R)가 매개하는 신호전달에 의존한다. CSF-1 은 흑색종, 췌장암과 유방암에 의해 발현되고 CSF-1 이 myeloid 세포에서 발현된 CSF-1R 에 부착되면 myeloid 세포는 MDSCs 와 M2 대식세포로 증식 분화가 유도되어 종양으로의 이동이 촉진된다. 따라서 CSF-1R 의 신호전달을 차단하는 길항제인 PLX647 나 CSF-1R 을 인지하는 CSF-1 의 수용체 부착을 막는 항체들이 임상 개발 중에 있다(9). 종양으로 MDSCs 의 이동을 차단하는 방법은 종양에서 MDSCs의 면역 억제 기작을 근본적으로 막는 전략으로 제시되었다. 종양에서 발현되어 혈액으로 나오는 CXCR2 케모카인이 표면에서 발현되는 CCR2 와 상호작용할 때 MDSCs는 종양으로 이동한다. 따라서 CCR2-CXCR2 상호작용을 막는 항체는 MDSCs 의 이동을 차단하는 방법으로 임상에서 중요한 연구의 대상이다 (10). 최근에 발표된 연구 결과에 의하면 metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC) 에서 CTLA-4 나 PD-1/PDL1 inhibitors 를 사용한 치료는 약물 저항성을 보이는데 MDSCs 를 감소시키는 cabozantinib 이나 BEZ235 와 같은 multikinase inhibitors 를 사용하면 이러한 약물저항성을 극복하고 종양을 제거하는데 시너지 효과가 있다는 것이다(11) . 따라서 이러한 결과는 MDSCs 가 CTLA-4 나 PD-1/PDL1 inhibitors 치료의 저항성을 유도하는 면역억제 세포임을 보여주는 증거이고 MDSCs 를 타겟으로 하는 약물개발은 MDSC 에 의한 IO 약물 저항성을 극복하는 방법임을 제시하고 있다.

2-3. Cancer-associated fibroblasts (CAFs)

종양은 TGF-β, platelet-derived growth factor, basic fibroblast growth factor, IL-6, IL-1 같은 성장 인자와 사이토카인을 분비하여 CAFs 를 호출하고 활성화시킨다. CAFs 는 MDSCs 와 같이 종양 미세환경에서 면역억제 조건을 형성하는데 기여하는 것으로 알려져 있다 (12). 최근 보고서에 의하면 두경부암과 폐암 환자들에서 CAFs 는 T 세포의 증식과 작용을 억제하고 종양 세포들과 함께 면역억제적인 종양 미세환경을 형성한다고 보고 되었다. Fibroblast activation protein (FAP)-α 양성인 CAFs 는 tumor necrosis factor (TNF) 와 T 세포가 매개하는 종양세포의 사멸을 차단한다. 흥미롭게도 CAFs 에서 발현되는 C-X-C motif chemokine ligand 12 와 CXCR4 의 상호작용을 차단하면 췌장암으로 T 세포의 축적이 촉진된다. 또한 동일한 췌장 모델에서 PD-L1 inhibitor 와 병합치료하면 종양을 제거하는데 시너지 효과를 유도할 수 있다고 알려져 있다. 또한 CAFs 의 기능을 방해하면 regulatory T cells 와 MDSCs 같은 면역 억제 세포들의 감소를 관찰할 수 있는데 이러한 결과들은 CAFs 가 면역 억제 세포의 증식을 유도하는데 관여하고 있다는 증거를 제시하고 있다. 또한 CAFs 는 IL-4, IL-6 와 IL-8 를 분비하여 종양으로 대식세포의 이동을 촉진시키고 M2 세포를 활성화시켜 면역 억제적인 종양 미세환경을 조성하는데 기여한다. 최근 들어 특발성 폐섬유증 (idiopathic pulmonary fibrosis)을 치료하기 위해 pirfenidone 와 nintedanib 이 허가를 받았다. 이 질병에서 섬유아세포 (fibroblasts)는 FAP 를 발현한다는 점에서 CAFs 와 유사한 특징을 갖고 있다. Pirfenidone 와 nintedanib 는 종양 성장에서 중요한 PDGF, VEGF, FGF 의 신호전달을 차단하는 기능을 갖고 있기 때문에 이와 관련된 CAFs 의 면역 억제 기능을 방해할 것으로 추정되고 있다. 따라서 CAFs 의 수와 기능을 방해하는 약물은 immune checkpoints receptors 차단항체와 병합치료를 시행할 때 시너지 효능이 기대되기 때문에 특별한 관심을 가질 필요성이 있다.

최근 들어 immuno-oncology(IO) 는 다양한 암치료에서 표준 치료 (standard of care)로 자리 매김을 했고 이러한 경향은 상당기간 지속될 것으로 전망되고 있다. 빅데이타 분석에 의하면 임상 단계에 있는 940 개와 전임상 단계 1064 를 포함하면 IO 약물은 총 2004 개에 이르고 있다 (13). 또 다른 분석에 따르면 IO 약물을 이용한 임상시도는 현재 3042 개로 등록된 환자의 수만 577076 명으로 기록되고 있다. 특히 PD1 과 PD-L1 inhibitor 를 이용한 병합치료법의 임상 시도는 1105 개로 보고 되었으며 그 수는 앞으로 더욱 증가할 것으로 전망되고 있다(그림 2 참조). 그러나 현재 IO 약물과 임상 개발은 매우 복합적인데다가 그 수가 급증하고 있어 연구 개발자들과 임상의들에게 그 개발에서 혼란을 줄 수 있는 소지가 다분하다. 이러한 상황에서 중요한 것은 혁신적인 IO 약물의 개발은 면역학적인 지식과 개념및 새로운 관찰을 바탕으로 가능하다는 관점을 갖는 것이다. 즉 지금까지 기술한 것처럼 T 세포가 종양을 제거하는데 핵심적인 역할을 하고 종양 미세환경에서 형성된 면역억제 현상이 이를 방해한다는 원리에 근간을 둔다면 IO 분야에서 현재 진행되고 있는 약물 개발 경향과 임상 시도를 분석하는데 도움을 줄 것이다. 또한 이러한 면역학적인 원리는 IO 분야에서의 주요한 이슈들과 쟁점들을 이해하는데 도움을 줄 것이다. 마지막으로, 본 기고문이 효과적이고 혁신적인 IO 약물과 임상 개발을 찾고 있는 연구자들과 임상의들에게 면역학적인 원리를 이해할 수 있는 유용한 정보를 제공하는데 도움이 되기를 바란다.

그림 2) PD-1/PD-L1 와의 병합치료을 위한 임상시도에서 타겟 분석. 원안의 수는 임상시도의 갯수를 의미

Reference:

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3. Butts C, Socinski MA, Mitchell PL, et al; START trial team. Tecemotide (L-BLP25) versus placebo after chemoradiotherapy for stage III nonsmall-cell lung cancer (START): a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Oncol 2014;15:59-68.

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8. Kumar V et al. The Nature of Myeloid-Derived Suppressor Cells in the Tumor Microenvironment. Trends Immunol. 2016 Mar;37(3):208-220.

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11. Lu X et al. Effective combinatorial immunotherapy for castration-resistant prostate cancer. Nature. 2017 Mar 30;543(7647):728-732

12. Tang J et al. Comprehensive analysis of the clinical immuno-oncology landscape. Ann Oncol. 2017 Dec 7.

 

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